中新網1月8日電 據(jù)深圳市市場監(jiān)督管理局官網消息，深圳市“10·27”一般大型游樂設施碰撞事故調查報告1月8日公布，認定深圳歡樂谷“10·27”過山車碰撞事故是一起因企業(yè)安全主體責任落實不到位、事故設備維護不善等原因造成的一般特種設備責任事故。

　　2023年10月27日18時27分，深圳市南山區(qū)沙河街道歡樂谷景區(qū)內的大型游樂設施“雪域雄鷹”彈射過山車發(fā)生碰撞事故，造成28人入院就診(17人住院診治)，其中3人重傷、7人輕傷、11人輕微傷、7人未達輕微傷，直接經濟損失397.50萬元。

　　深圳市成立深圳歡樂谷“10·27”設備碰撞事故調查組，對該起事故展開調查。經調查認定，“10·27”大型游樂設施碰撞事故，是一起一般特種設備責任事故。

　　調查報告認定，事故的直接原因是：事發(fā)時，事故設備發(fā)射區(qū) 1#渦流制動板后螺栓已疲勞斷裂，導致渦流制動板在抬升時產生較大橫向偏移，與前進的1號車永磁體發(fā)生刮碰又進一步增大了偏移量。因1號車未能越過軌道最高點，在重力作用下倒溜，車體底部永磁體與1#渦流制動板發(fā)生碰撞，并陸續(xù)與其它渦流制動板刮碰，造成車體永磁體完全損毀，制動功能失效，1號車繼續(xù)回退，與后方站臺上的2號車發(fā)生碰撞。

　　調查報告認定，事故的主要原因是：深圳歡樂谷作為事故設備的運營使用單位，安全生產意識淡薄，主體責任落實不到位，未深入分析螺栓經常斷裂問題原因，未按設備制造廠家要求對螺栓規(guī)范緊固，未按要求及時更換超過使用年限的零部件，未及時消除渦流制動板未卡入導向槽隱患問題，放任設備“帶病”運行。

　　調查報告認定，事故的次要原因是：深圳歡樂谷技能培訓不到位，維修人員技能不足，關鍵崗位人員長期空缺;對設備故障敷衍塞責，設備故障異常記錄嚴重缺失;應急預案不完善，應急演練走形式。潤昌公司違規(guī)檢查作業(yè)，維護保養(yǎng)責任落實不到位，放任設備“帶病”運行;弄虛作假，出具嚴重失實的自檢報告;為達到順利通過定期檢驗的目的，刻意隱瞞事實真相。中國特檢院對企業(yè)自檢報告審查不嚴，對風險提示不重視，安全評價工作不扎實。大連鍋檢院合同履約不到位，隱患排查走過場。歡樂谷文旅公司對深圳歡樂谷隱患排查的指導、監(jiān)督、檢查不嚴不實，考核流于形式，弄虛作假。深圳市市場監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局未認真履行大型游樂設施的安全監(jiān)督管理職責，對涉事企業(yè)存在的事故隱患失察失管。深圳市南山區(qū)文化廣電旅游體育局對行業(yè)安全監(jiān)管職責認識不足，日常安全檢查不嚴謹、不細致，督促指導行業(yè)企業(yè)開展隱患排查工作不到位。沙河街道辦事處在協(xié)助行業(yè)、領域監(jiān)管部門督促旅游景區(qū)落實主體責任和協(xié)助做好特種設備安全監(jiān)督管理工作中存在薄弱環(huán)節(jié)。

　　調查報告對事故有關責任人員和單位提出處理建議。其中，建議移送司法機關處理人員3人，建議給予行政處罰人員5人，建議給予深圳歡樂谷、潤昌公司等2家單位行政處罰。對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府、有關部門及公職人員履職方面的問題，已移交深圳市紀委監(jiān)委。

　　調查報告認為，深圳歡樂谷“10•27”過山車碰撞事故暴露出相關生產經營單位主體責任落實不到位、安全管理不善、風險防控不力、事故信息上報不準確，也暴露出相關政府部門隱患排查治理不嚴不實、信息發(fā)布不及時等問題。

　　針對上述問題，調查報告提出事故防范和整改措施建議：一是要強化企業(yè)責任落實，提升設備本質安全;二是要深刻吸取事故教訓，嚴格履行監(jiān)管職責;三是要深入開展專項整治，徹底治理風險隱患;四要強化應急統(tǒng)籌協(xié)同，提升應急處置能力;五要廣泛開展宣傳教育，增強安全防范意識。