【大病保險知多少】

　　什么是“大病保險”?

　　所謂“大病保險”，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報銷”。也就是說，參保人員年度內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。

　　“大病”如何界定?

　　“大病”有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了，就認(rèn)為這個病是大病了。腫瘤是大病，可能一個普通的慢性病，一次性費(fèi)用不太高，但一年累計的費(fèi)用就很高了，就認(rèn)為它達(dá)到大病標(biāo)準(zhǔn)了。

　　大病保險保障誰?

　　國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。

　　意見規(guī)定，高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實際情況確定。

　　大病保險支付向困難群體傾斜

　　人力資源社會保障部醫(yī)保司副司長陳金甫介紹，按照中央的要求，大病保險的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)、降低起付線、提高封頂線，以及這樣一些特殊的保障政策，對困難群體進(jìn)行傾斜。陳金甫介紹，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度是中央確定的筑牢民生底線，特別是針對困難群眾的一個重要舉措。

　　國務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負(fù)責(zé)人姚建紅副司長介紹，大病保險有個重要目標(biāo)，就是要防止家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，這也是借鑒了世界衛(wèi)生組織的概念，什么叫家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出呢?就是當(dāng)一個家庭中用于醫(yī)療的支出占家庭可支配收入的比重等于或超過40%，就認(rèn)為這個家庭可能發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。為了防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，我們反推，用“高額醫(yī)療費(fèi)用”的概念，就是不要超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度人均可支配收入。2015年合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例要達(dá)到50%以上。

　　【就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能減輕多少?】

　　案例一：

　　河北省承德市年僅2歲的寶寶(化名)，因患先天性心臟病到北京住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)用11.5萬余元。出院結(jié)算發(fā)現(xiàn)，由于她參加了2015年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，醫(yī)保基本基金報銷了5.25萬元，大病保險又報銷了1.78萬元。

　　案例二：

　　蔣云英告訴記者，2013年12月她被確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，從患病當(dāng)天到2015年8月共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)82萬元。對于無生活來源、靠兒子贍養(yǎng)的蔣云英來說，這無異于天文數(shù)字。

　　幸運(yùn)的是，蔣云英于2013年辦理了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。根據(jù)規(guī)定，這次醫(yī)藥費(fèi)可報銷33萬元，其中基本醫(yī)保報銷了23萬元，大病保險報銷了10萬元。

　　算一算：

　　意見提出，2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。

　　“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實際報銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

　　江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實際結(jié)報率提高了15%。

　　【河北大病保險提速劍指“因病返貧”】

　　河北全面啟動實施大病保險年底前實現(xiàn)全覆蓋

　　河北省政府辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》提出，2015年底前大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)人群?！兑庖姟诽岢觯?017年，我省將建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，切實解決城鄉(xiāng)居民大病患者因病致貧、因病返貧的問題。

　　2015年大病保險對患者經(jīng)基本醫(yī)保支付后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實際支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平的不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，最大限度減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。對已經(jīng)簽訂協(xié)議且賠付比例低于50%的，由當(dāng)?shù)卣统修k保險公司協(xié)商，及時調(diào)整到50%以上，確保參保居民權(quán)益，有效減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　石家莊市推行新農(nóng)合大病保險減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)

　　石家莊市衛(wèi)生計生委把大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由每參合農(nóng)民20元提高到25元，補(bǔ)償起付線從上年的8500元提高到1萬元，封頂線從16萬元提高到20萬元。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年1月-10月，全市新農(nóng)合大病保險共補(bǔ)償參合農(nóng)民4.21萬人次，補(bǔ)償總費(fèi)用達(dá)到1.31億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過去年全年總額。其中，獲得大病保險補(bǔ)償10萬元以上的就有9人。

　　“年底前，大病保險的補(bǔ)償人次和補(bǔ)償金額還將出現(xiàn)明顯增長。明年我們將根據(jù)新農(nóng)合整體籌資情況對大病保險政策再進(jìn)行細(xì)化調(diào)整，爭取讓更多參合農(nóng)民享受到大病保險帶來的益處。”市衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處有關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

　　秦皇島全面啟動新農(nóng)合大病保險最高補(bǔ)償20萬

　　為進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，建立多層次的醫(yī)療保障體系，秦皇島市建立了市級統(tǒng)籌的新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償機(jī)制。在不增加參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)、不加大市縣兩級財政投入的情況下，在新農(nóng)合基金結(jié)余或新增的新農(nóng)合財政補(bǔ)助資金中按一定比例提取基金，建立市級統(tǒng)籌的新農(nóng)合大病保險基金，用于解決參合農(nóng)民在縣(區(qū))新農(nóng)合補(bǔ)償后，個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然過重的問題，提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平。

　　據(jù)介紹，參合農(nóng)民按照縣(區(qū))新農(nóng)合補(bǔ)償方案補(bǔ)償后，個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)合規(guī)部分超過1萬元以上的部分，1萬元至3萬元的報銷40%，3萬元至5萬元的報銷50%，5萬元至7萬元的報銷60%，7萬元以上的報銷70%。實施新農(nóng)合大病保險費(fèi)全都從新農(nóng)合基本醫(yī)保基金中列支，農(nóng)民不用額外再繳納任何費(fèi)用。

　　衡水市新農(nóng)合大病保險工作盡顯惠民實效

　　在新農(nóng)合基本補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，衡水市通過大病保險制度對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用自付部分再次補(bǔ)償，進(jìn)一步提高了重特大疾病的保障水平。去年全市參合農(nóng)民共計340.13萬人，新農(nóng)合大病保險基金籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均20元(從新農(nóng)合歷年結(jié)余基金中提取，農(nóng)民個人不另收費(fèi))，共籌集資金6802.6萬元。目前，全市已完成對2014年新農(nóng)合大病保險的集中追補(bǔ)工作，累計補(bǔ)償13054人，補(bǔ)償金額為6402.94萬元，切實減輕了人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。今年，全市新農(nóng)合大病保險籌資將達(dá)10043.7萬元，報免比例進(jìn)一步提高，最高封頂線提高到20萬元。

　　承德市已實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病保險制度

　　為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，日前，承德市制定出臺了《承德市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病保險實施辦法》，自2014年1月1日起，全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，無需額外繳納大病醫(yī)療保險，即可享受大病保險的待遇。

　　據(jù)悉，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病保險實行市級統(tǒng)籌，由市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照資金統(tǒng)籌共濟(jì)、屬地分級管理的原則統(tǒng)一組織實施，提高保障水平和抗風(fēng)險能力。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病保險的資金來源從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金中列支，參保人員個人不單獨繳納大病保險費(fèi)。籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障局、財政局每年根據(jù)全市大病保險基金運(yùn)行情況確定。2014年度大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年30元。